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保险赔不赔,“近因”说了算!

2021-11-02
原创

很多朋友在购买保险时,都会有这样的疑问:“我买了这样一份XX保险,如果我出了XX事故,这保险能不能赔?”

 

其实,只要对“近因原则”有所了解,大部分这类问题你都能自己搞定。俗话说“授人以鱼,不如授之以渔”,为了让大家都能理解保险赔偿的前因后果,今天我们就来介绍一下保险中非常重要的一个原则——“近因原则”。

 

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什么是近因原则?

 

近因原则,是《保险法》规定的保险四大基本原则之一。

 

所谓的“四大原则”包括最大诚信原则、可保利益原则、损失补偿原则、近因原则。其中,最大诚信原则是合同订立的基础和前提;可保利益原则决定你能给谁或给什么财产买保险;损失补偿原则决定了保险公司会赔给你多少钱;而近因原则,则决定了保险公司到底是赔还是不赔。

 

“近因”,是指造成损失最直接、最有效、最起主导作用的原因。只有近因属于保险责任范围内时,保险公司才需要承担保险责任。也就是说,对于一起保险事故,保险公司具体赔不赔,要看造成损失的“近因”是什么,近因如果在保险责任范围内,则赔,近因超过保险责任范围,则不赔。

 

比如,意外险通常将“猝死”直接列为责任免除,很大程度上就是基于“近因原则”的考虑。这是因为,“猝死”虽然听起来像是意外,但其实是由内在疾病导致的。也就是说,猝死的近因是疾病,而非意外,不是意外险的保障范围,保险公司不承担赔偿责任。

 

当然,在实践中,近因的判定远比想象中复杂,接下来,我们就按照各种情况为大家详细讲解。


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一、单一原因造成损失

 

如果损失只由一个原因造成,那么很显然它就是近因。

 

此时,“保险公司赔不赔”这个问题就很好解答了,关键在于这个近因属不属于保险合同所规定的保险风险。近因在保险责任范围内,则保险赔;不在保险责任范围,则不赔。

 

比如,小王已有意外险,不幸因意外交通事故身亡,那么身故的近因就是交通事故,意外险会予以赔偿。

 

二、多个原因同时发生造成损失

 

如果损失由多个同时发生的原因造成,每个原因之间没有先后顺序,且都对损失起决定性作用,那么这些原因都是近因。

 

如果所有的近因都属于保险风险,那么保险公司承担赔偿责任;如果所有的近因都不属于保险风险,那么保险就不承担赔偿责任。

 

比如,小王过马路时不慎被车主A、车主B同时撞到,受伤住院,此时车主A、车主B的不当驾驶都是导致小王受伤住院的直接原因,两者同时发生、也无先后顺序,所以两者都是近因。对于小王的医药费,车主A、车主B都要在交强险、第三者责任险范围内共同承担赔付责任。

 

如果这些原因中既有保险风险,也有除外风险,那么就要视具体情况处理。保险公司一般只负责赔付保险责任范围内的损失部分,在责任比例能够明确分解的情况下,按照属于保险风险的责任比例予以赔付。

 

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三、多个原因连续发生造成损失

 

如果损失由多个连续发生的原因造成,各个原因之间的因果关系从未中断,那么归根结底,近因是最先发生并造成一连串损失的那个原因。

 

所以,无论众多原因中是不是有除外风险,重点依旧在于前因属不属于保险风险。

 

这种情况有一个著名的案例:被保险人打猎时从树上掉下受伤,爬到公路边等待救援时因夜间天冷又染上肺炎而死亡。法院认为,被保险人染上肺炎是从树上掉下的意外事故的必然后果,因而从树上掉下是被保险人死亡的近因,保险公司应给付保险金。

 

四、多个原因间断发生造成损失

 

如果损失由多个间断发生的原因造成,那么事故的近因肯定是那个“插足”的新原因,能不能赔就要看新原因自身是否属于保险风险。

 

如果这个“插足”的新原因不属于保险风险,那么即便它发生在被保危险之后,所致损失也无法获得保险公司赔偿。

 

比如,小王已有意外险,后因交通事故受伤送治,在送往医院途中因急性心肌梗塞死亡。这就是说,导致小王死亡的原因是急性心梗,一般认为,急性心梗发作这一事件切断了原来的因果关系,在交通事故中受伤与急性心梗并无内在联系,它属于新介入的独立原因,是小王死亡的近因,所以保险公司不能给付全数保险金。

 

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总结

 

关于近因原则,我们已经详尽介绍了各种情况,今后再碰到类似问题,大家可以试着自己分析解决。首先要判断造成损失的近因,然后要核对你的保险合同的保障范围,弄清保险能不能赔。

 

当然,保险理赔的实际情况无法一概而论,消费者在遇到与保险公司就近因原则问题产生纠纷时,也可以联系蜗牛顾问、经纪人寻求协助,进而通过行业调解、法律诉讼等手段寻求处理。

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